我国是慢乙肝大国，慢性乙型肝炎的防治是我国重大公共健康问题之一，慢乙肝若无法有效管理可进展为肝硬化、肝癌等严重疾病，优化慢乙肝患者的抗病毒治疗，做到应治尽治，可阻止疾病进展，降低远期肝硬化以及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生。
ALT正常的慢乙肝患者，抗病毒治疗方案如何制定
对于ALT正常的部分HBV感染者，建议定期随访，必要时积极抗病毒治疗。原因有几个方面，首先，我国慢乙肝患者人群基数大，其中，将近有3,000万ALT正常的慢性HBV感染者。
其次，疾病进展风险高，ALT正常的慢性HBV感染者中，大概有20%的患者会发展为e抗原阴性的慢性乙型肝炎，另外有20%会发展为e抗原阳性的慢性乙型肝炎。有研究表明，ALT正常的慢性HBV感染者中，大约有60%的患者存在中重度的炎症和肝纤维化。
第三是肝癌发生风险大，这部分人群肝癌发生的风险，大约是健康人群的5倍，同时也是欧美人群的10倍，所以对于这部分人群，建议应诊尽诊，应治尽治，延缓疾病进展，降低远期肝硬化以及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生。
积极抗病毒治疗，最大限度让患者获益
临床上目前非常关注的一个问题就是：优化抗病毒治疗是否能为HBV-HCC的患者带来临床获益。
首先，低病毒血症的患者，如果继续维持原治疗方案，短期内患者有病毒学突破和耐药风险，长期则有肝纤维化进展和肝细胞癌（HCC）发生的风险。
其次，抗病毒治疗的患者应每3-6个月进行检测，以便及时发现疾病进展。
对于抗病毒治疗应答不佳的患者，应该及时调整治疗方案，优化抗病毒治疗策略。通过优化抗病毒治疗方案，可以提高患者完全病毒学应答几率，减少疾病的进展，降低远期肝硬化及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生率，给HBV- HCC患者带来临床获益。
慢乙肝患者治疗，单药or联合？是个问题
对于慢乙肝初治患者抗病毒的治疗，应该是单药还是联合？对于这一问题，首先我们要关注应答不佳和特殊人群的治疗。
对于慢乙肝患者，采用恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦治疗48周的时候，如果患者的HBV DNA＞2,000IU/ML，排除依从性和检查误差后，可以调整治疗，服用恩替卡韦的患者可换用替诺福韦，或者是丙酚替诺福韦。服用替诺福韦或丙酚替诺福韦的患者，可以换用恩替卡韦，也可以两种药物联合使用，或联合干扰素治疗。
对于乙肝肝硬化的患者，采用恩替卡韦、替诺福韦或者是丙酚替诺福韦治疗24周时，如果检测HBV DNA＞2,000IU/ML，排除依从性和检测误差后，建议调整治疗方案，服用恩替卡韦的患者可换用替诺福韦或丙酚替诺福韦，服用替诺福韦或丙酚替诺福韦的患者可换用恩替卡韦，或者是两种药物联合使用。
同时，我们也要注重患者用药的风险评估，如：患者年龄是否大于60岁，是否存在失代偿期肝硬化，是否同时服用了肾毒性药物，是否存在eGFR的降低、血磷的改变、蛋白尿等等。如果存在骨肾高危因素，对于初治的患者，则建议优先选用丙酚替诺福韦或者恩替卡韦；如果患者已经有肾脏的基础疾病和/或存在eGFR的降低，则优选丙酚替诺福韦抗病毒治疗。
对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，可参考各指南中对应答不佳的处理；在排除依从性和检测误差后，使用恩替卡韦者换用或加用替诺福韦酯或丙酚替诺福韦，使用替诺福韦酯或丙酚替诺福韦者换用或加用恩替卡韦，也可考虑联合聚乙二醇化干扰素治疗，以尽快达到完全病毒学应答，从而改善患者长期预后。
随着更多临床研究证据产生，特别是新的HBV治愈药物和治疗方法出现，对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的推荐意见还会不断更新。扩大对慢性乙型肝炎患者的诊治，将有助于减少相关的疾病进展和死亡，并最终实现消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标。
我国是慢乙肝大国，慢性乙型肝炎的防治是我国重大公共健康问题之一，慢乙肝若无法有效管理可进展为肝硬化、肝癌等严重疾病，优化慢乙肝患者的抗病毒治疗，做到应治尽治，可阻止疾病进展，降低远期肝硬化以及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生。
ALT正常的慢乙肝患者，抗病毒治疗方案如何制定
对于ALT正常的部分HBV感染者，建议定期随访，必要时积极抗病毒治疗。原因有几个方面，首先，我国慢乙肝患者人群基数大，其中，将近有3,000万ALT正常的慢性HBV感染者。
其次，疾病进展风险高，ALT正常的慢性HBV感染者中，大概有20%的患者会发展为e抗原阴性的慢性乙型肝炎，另外有20%会发展为e抗原阳性的慢性乙型肝炎。有研究表明，ALT正常的慢性HBV感染者中，大约有60%的患者存在中重度的炎症和肝纤维化。
第三是肝癌发生风险大，这部分人群肝癌发生的风险，大约是健康人群的5倍，同时也是欧美人群的10倍，所以对于这部分人群，建议应诊尽诊，应治尽治，延缓疾病进展，降低远期肝硬化以及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生。
积极抗病毒治疗，最大限度让患者获益
临床上目前非常关注的一个问题就是：优化抗病毒治疗是否能为HBV-HCC的患者带来临床获益。
首先，低病毒血症的患者，如果继续维持原治疗方案，短期内患者有病毒学突破和耐药风险，长期则有肝纤维化进展和肝细胞癌（HCC）发生的风险。
其次，抗病毒治疗的患者应每3-6个月进行检测，以便及时发现疾病进展。
对于抗病毒治疗应答不佳的患者，应该及时调整治疗方案，优化抗病毒治疗策略。通过优化抗病毒治疗方案，可以提高患者完全病毒学应答几率，减少疾病的进展，降低远期肝硬化及肝癌的发生风险，减少终末期肝病的发生率，给HBV- HCC患者带来临床获益。
慢乙肝患者治疗，单药or联合？是个问题
对于慢乙肝初治患者抗病毒的治疗，应该是单药还是联合？对于这一问题，首先我们要关注应答不佳和特殊人群的治疗。
对于慢乙肝患者，采用恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦治疗48周的时候，如果患者的HBV DNA＞2,000IU/ML，排除依从性和检查误差后，可以调整治疗，服用恩替卡韦的患者可换用替诺福韦，或者是丙酚替诺福韦。服用替诺福韦或丙酚替诺福韦的患者，可以换用恩替卡韦，也可以两种药物联合使用，或联合干扰素治疗。
对于乙肝肝硬化的患者，采用恩替卡韦、替诺福韦或者是丙酚替诺福韦治疗24周时，如果检测HBV DNA＞2,000IU/ML，排除依从性和检测误差后，建议调整治疗方案，服用恩替卡韦的患者可换用替诺福韦或丙酚替诺福韦，服用替诺福韦或丙酚替诺福韦的患者可换用恩替卡韦，或者是两种药物联合使用。
同时，我们也要注重患者用药的风险评估，如：患者年龄是否大于60岁，是否存在失代偿期肝硬化，是否同时服用了肾毒性药物，是否存在eGFR的降低、血磷的改变、蛋白尿等等。如果存在骨肾高危因素，对于初治的患者，则建议优先选用丙酚替诺福韦或者恩替卡韦；如果患者已经有肾脏的基础疾病和/或存在eGFR的降低，则优选丙酚替诺福韦抗病毒治疗。
对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，可参考各指南中对应答不佳的处理；在排除依从性和检测误差后，使用恩替卡韦者换用或加用替诺福韦酯或丙酚替诺福韦，使用替诺福韦酯或丙酚替诺福韦者换用或加用恩替卡韦，也可考虑联合聚乙二醇化干扰素治疗，以尽快达到完全病毒学应答，从而改善患者长期预后。
随着更多临床研究证据产生，特别是新的HBV治愈药物和治疗方法出现，对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的推荐意见还会不断更新。扩大对慢性乙型肝炎患者的诊治，将有助于减少相关的疾病进展和死亡，并最终实现消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标。
